Radiotherapie onmisbaar bij de behandeling van borstkanker

In 1895 werden door Wilhelm Conrad Röntgen 'X-stralen' ontdekt: een ‘magisch’ iets waarmee men door een vast object kon stralen. Bovendien kon op een fotografische plaat een beeld van de inwendige structuren van dat object vastgelegd worden. Deze X-stralen betekenden een enorme vooruitgang voor de geneeskunde: de radiologie werd geboren.

Verleden en heden

In 1896 deed Henri Becquerel, een natuurkundige, een opzienbarende ontdekking. Hij stelde vast dat bepaalde stoffen, met name uranium, een natuurlijke radioactiviteit bevatten. Na verloop van tijd ontdekte men nog meer isotopen zoals vb. Cobalt en Thorium.

Men leerde dat Röntgenstralen niet alleen een diagnostische toepassing hebben, maar ook therapeutisch aangewend kunnen worden. Het eerste gebruik waarbij stoffen met een natuurlijke radioactiviteit (isotopen) werden aangebracht op de plaats van een gezwel dateert van 1903-1906. De radiotherapie zag het daglicht.

Eén van de eerste Cobalt-60 toestellen voor het behandelen van kankerpatiënten werd gebouwd in 1952. In 1954 werd voor het eerst een toestel ontworpen om hoogenergetische gamma-stra- ling op elektrische wijze te creëren. Een dergelijk bestralings- toestel wordt een lineaire versneller genoemd.

Onze Dienst (Campus UZ Brussel en Campus ASZ Aalst) beschikt over 7 lineaire versnellers, waarvan 5 hightech toestellen van de laatste generatie. Deze laten toe om via rotationele intensiteitsgemoduleerde radiotherapie de tumor met hoge precisie te bestralen en dit met minimale beschadiging van de gezonde weefsels rond de tumor en dus met minimale neveneffecten. Een exacte positionering wordt verzekerd dankzij een CT-scan die geïntegreerd is in h bestralingstoestel.

Het principe van radiotherapie

Het biologisch effect van radiotherapie bestaat uit het veroor- zaken van schade in het DNA van cellen, met als resultaat dat die cellen zich niet meer vermenigvuldigen en uiteindelijk sterven. Stralingsschade zal dus toegebracht worden zowel aan het DNA van kankercellen als aan het DNA van gezonde cellen. Maar, het effect zal meer uitgesproken zijn bij maligne cellen met een intense celdeling hebben, terwijl hun herstelmechanismen minder performant zijn dan in gezonde cellen. Bovendien wordt er in de praktijk naar gestreefd om de gezonde cellen zo veel mogelijk buiten het te bestralen gebied te houden, opnieuw om complicaties van de behandeling te beperken.

Radiotherapie bij borstkliercarcinomen

Verschillende studies van de 'Danish Breast Cancer Cooperative Group', uitgevoerd tussen 1977 en 2007, hebben aangetoond dat door postoperatieve radiotherapie toe te voegen aan de behandeling van patiënten met een borsttumor niet alleen het risico op lokaal recidief verminderd met 70 à 75 , maar dat ook de overleving verbeterd. Een studie uitgevoerd in het UZ Brussel toonde gelijkaardige resultaten.

Om te komen tot een accurate radiotherapeutische behandeling waarbij het 'planning target volume' (PTV), in dit geval de borst/ thoraxwand en drainerende klierregio's, de voorgeschreven dosis krijgt en waarbij de omliggende gezonde weefsels zoals hart en longen een zo laag mogelijke dosis krijgen, moeten verschillende stappen doorlopen worden. Eerst en vooral wordt het te bestralen volume afgetekend op de huid nadat patiënt in de juiste bestralinghouding wordt gelegd (de simulatie; figuur boven). Daarna gebeurt een CT-scan in bestralingshouding. Deze wordt gebruikt voor het berekenen van de bestralingsdosis (figuur 2). Sinds de jaren 1980 wordt een standaard fractionatie-schema gebruikt: 50 Gy in 25 fractions van 2 Gy, 5 dagen per week. In geval van borstsparende heelkunde zal ter hoogte van het oorspronkelijke tumorbed een supplementaire dosis (boostdosis) van 16 Gy in fracties van 2 Gy toegediend worden (figuur 3).

Bij de start van de behandeling zijn verificaties van de bestralingsdosis en patiëntpositionering ten opzichte van de bestralingsbundel voorzien. We beschikken over een eigen ontwikkeld systeem: het SAS-systeem (Semi Automatic Setup). Hiermee wordt vóór elke bestralingssessie de positie van de patiënt online gecontroleerd en zo nodig aangepast . Zo kan met de grootste zekerheid het doelvolume perfect bestraald worden, terwijl de gezonde weefsels optimaal gespaard worden.

Technische ontwikkelingen van de laatste decennia

Door het ontwikkelen van betere technische onderzoeken zoals CT-scan, MRI en PET evolueerde externe radiotherapie van een 2 dimensionele (2DRT) naar een 3 dimensionele conformele behandeling (3DCRT). Conformele radiotherapie wil zeggen dat het bestralingsveld zo veel mogelijk aangepast wordt aan de vorm van de tumor, of in dit geval de borst. Vroeger werden loodblokken gebruikt. Een meer recente (midden jaren 80) en elegantere manier om conformeel te werken is de multileaf collimator (MLC; figuur 5).

Deze bestaat uit verschillende individuele plaatjes die computer- gestuurd voor de stralingsbundel kunnen geschoven worden. Zo kan vanuit elke bundelrichting een willekeurige opening, die de vorm aanneemt van het te bestralen volume, ingesteld worden. Enkele jaren later ontwikkelde zich hieruit de 'Intensity Modulated Radiation Therapy' (IMRT).

Het basisidee is dat één bestralingsbundel wordt opgedeeld in meerdere kleine bundels waarbij de bestralingsintensiteit van deze kleine bundels varieert zodat het omliggende gezonde weefsel nog beter gespaard kan worden.

Recente ontwikkelingen i.v.m. bestralingsschema's: pro's en contra's
Geaccelereerde partiële borstbestraling (APBI):

APBI is een techniek waarbij over een korte periode slechts een gedeelte van de borst, namelijk het oorspronkelijke tumorbed, bestraald wordt. Deze behandeling kan technisch uitgevoerd worden door multicatheter brachytherapie (3.5 - 6 dagen), confomele externe radiotherapie of door intra-operatieve radiotherapie (1 dag).

Deze technieken vragen toch de nodige terughoudendheid. Gezien slechts een beperkt deel van de borst bestraald wordt, dienen strikte patiëntenselectiecriteria gehanteerd te worden. Na review van 340 teksten over APBI werden door de 'Breast Cancer Working Group' richtlijnen opgesteld. Buiten studiever- band zou APBI enkel gebruikt mogen worden bij patiënten ouder dan 50 jaar en een unifocale niet-lobulaire invasieve tumor < 3cm, met negatieve snijranden (≥ 2mm), zonder in situ component en zonder lymfovasculaire invasie.

 De meeste publicaties tonen dat dat deze techniek praktisch uitvoerbaar is, de cosmetische resultaten zijn goed, maar de follow-up periode is nog kort. Over laattijdige cosmetische effecten en het risico op herval zijn maar weinig gegevens beschikbaar: voorzichtigheid is zeker noodzakelijk.

 

Hypofractionatie (HFRT):

Een verkorting van de totale behandelingsduur wordt bekomen door dagelijks een grotere fractie te geven (>2Gy).

Vijftig jaar geleden werd HFRT al gebruikt maar, vergeleken met het standaard fractionatie schema (2 Gy/dag), zag men meer toxiciteit axillair en supraclaviculair. HFRT werd daarom weer opzij geschoven: de kortere bestralingsduur (± 3 weken) werd niet weerhouden als voordeel gezien de hogere toxiciteit.

De laatste jaren krijgt HFRT opnieuw meer aandacht. Door technische verbeteringen op vlak van dosisberekening en bestralingstechniek worden gezonde weefsels beter gespaard. De 'Ontario trial' (42.5 Gy in 16 fracties over 22 dagen) en de UK START trials (41.6 Gy in 13 fracties over 5 weken ofwel 40 Gy in 15 fracties over 3 weken) stellen dat HFRT even effectief is als conventionele RT wat betreft locale controle en overleving.

Ook hier is informatie over laattijdige toxiciteit zeer beperkt gezien de nog relatief beperkte follow-up. Bovendien zijn de gebruikte bestralingsschema's en bestralingstechnieken in deze studies telkens verschillend. Hierdoor wordt het moeilijk om re- sultaten te vergelijken. Daarbij komt nog dat in deze studies een zeer geselecteerde patiëntenpopulatie behandeld wordt. Vrouwen met grote borsten, jonge leeftijd, na mastectomie, een positieve klierstatus, een hooggradig carcinoma of ductaal carcinoma in situ, of patiënten met adjuvante chemotherapie worden in deze studies niet geïncludeerd. We mogen stellen dat het op dit ogenblik nog niet mogelijk is om een optimaal hypofractionatieschema voor te stellen of laattijdige neveneffecten te voorspellen. De standaard radiotherapie blijft voorlopig een conventionele fractionatie van 45-50 Gy in 25-28 fracties van 1.8-2.5 Gy, 5 dagen per week, gegeven over de volledige borst of thoraxwand, met na borstsparende heelkunde een boostdosis van 16-20 Gy in fracties van 2 Gy.

In studieverband, bij hoog bejaarde patiënten, patiënten in zeer slechte algemene toestand, of patiënten met een sterk beperkte mobiliteit, kan een hypofractionatieschema overwogen worden.

© 2020. Mark De Ridder. Alle rechten voorbehouden. 

Dr Sermeus

Rassel 186, 1780 Wemmel.                                      Tel. +32 473 51 08 80                                                     E-mail: sermeus.sandra@skynet.be 

Prof De Ridder

UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette                                   Tel. 02/477.61.47; E-mail: mark.deridder@uzbrussel.be

Kruipwilgendreef 9, 8670 Oostduinkerke.                                    Tel. 0478/12.79.06; E-mail: DH_Radiotherapie@me.com