Radiotherapie bij botmetastasen

Botmetastasen zijn de meest voorkomende vorm van kwaadaardige tumoren in het skelet. De incidentie en prevalentie ervan nemen toe doordat de behandeling van de primaire tumor effectiever wordt. Dit in tegenstelling tot primaire bottumoren zoals het osteosarcoom en het chondrosarcoom welke relatief zeldzaam zijn (1 per 100.000). Bij 70% van de patiënten met botmetastasen zijn deze secundair aan een borst-, long-, prostaat-, schildklier- of niercelcarcinoom. Bijna alle patiënten die aan een multipel myeloom lijden ontwikkelen letsels in het bot.

Symptomen

 Gemiddeld wordt geschat dat twee derde van alle patiënten met gevorderde kanker botmetastasen hebben. Niet alle botten worden even vaak getroffen door metastasen. De meest getroffen plaatsen zijn: de wervelkolom en de wervels, de bekkenbeenderen en het ribbenrooster. Hoewel botmetastasen meestal niet levensbedreigend zijn, beïnvloeden ze wel sterk de kwaliteit van leven. Twee derde van de patiënten klaagt van (ernstige) botpijnen en daarmee samenhangende verminderde mobiliteit. Botmetastasen kunnen zich ook uiten onder de vorm van hypercalciaemie, fracturen, beenmerginfiltratie (pancytopenie) of ruggenmergcompressie. Dit laatste symptoom dienst steeds behandeld te worden als een urgentie.

Behandeling

Behandeling van botmetastasen of een multipel myeloom vraagt een multidisciplinaire aanpak waarvan radiotherapie een onderdeel is. Radiotherapie wordt in beide indicaties gebruikt om een efficiënte verlichting van de pijn te bekomen. Het risico op het ontwikkelen van pathologische fracturen wordt hierdoor gereduceerd. Ook speelt radiotherapie een essentiële rol in de behandeling van ruggenmergcompressie. Studies tonen aan dat ongeveer 40% van de patiënten met een multipel myeloom tijdens hun behandeling een radiotherapeutische behandeling ondergaan omwille van pijnklachten (Figuur 1).

Botmetastasen zijn de metastasen waarvoor palliatieve radiotherapie het meest frequent wordt gebruikt. Sinds de jaren '80 wordt onderzocht welk bestralingsschema de beste resultaten geeft, niet alleen wat betreft pijnstilling, maar ook ter voorkoming van pathologische fracturen. Verschillende gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde studies toonden aan dat een eenmalige bestraling of een korte reeks hetzelfde pijnstillend effect hebben als een lange reeks bestralingen. Een meta-analyse toonde echter ook aan dat patiënten die eenmalig bestraald werden, tot 3 keer meer herbestralingen nodig hadden dan patiënten die met een langere reeks bestraald werden om een langdurig pijnstillend effect te bekomen. Ook was de incidentie van pathologische fracturen in deze eerste groep iets hoger.

Het ontbreken van een relatie tussen dosis en respons suggereert dat het mechanisme voor acute pijnstilling niet zozeer te wijten is aan een reductie aan tumorcellen zelf, maar eerder aan veranderingen in de omgeving waardoor botresorptie door osteoclasten wordt geactiveerd. Radiotherapie heeft ook een invloed op de door tumor geïnduceerde ontstekingsreactie. Voor patiënten met een lage Karnofsky score, met uitgebreide metastasen en /of een korte levensverwachting is een éénmalige fractie van 8 Gy een goede behandeling. Patiënten met een langere levensverwachting, enkel botmetastasen, een goede Karnofsky score of ruggenmergcompressie, worden beter behandeld met een langere reeks bestralingen: bijvoorbeeld 10 x 3 Gy. Indien het een patiënt betreft met één enkele botmetastase kan zelfs een nog hogere dosis overwogen worden.

Nevenwerkingen

De nevenwerkingen van een bestralingsbehandeling doen zich meestal voor in het bestraalde lichaamsdeel en zijn afhankelijk van de ontvangen dosis, de duur van de behandeling en de gevoeligheid van de organen. De duur en intensiteit variëren van persoon tot persoon. Om de nevenwerkingen zoveel mogelijk te beperken wordt in onze dienst gebruik gemaakt van de nieuwste bestralingstechnieken. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de aantasting worden patiënten bestraald met het Vero ®systeem of met behulp van het TomoTherapy® systeem (Figuur 2). Deze systemen combineren intensiteit gemoduleerde radiotherapie met een ingebouwde CT-beeldvormingsmodaliteit. Intensiteit gemoduleerde radiotherapie streeft ernaar om enerzijds de bestralingsdosis in het doelvolume te maximaliseren en anderzijds de stralingsdosis in omliggende gezonde weefsels te minimaliseren. Zo streven we ernaar om een maximale tumorcontrole te bereiken met een minimale toxiciteit en aandacht voor de levenskwaliteit van de patiënt.

Conclusie

Radiotherapie heeft een pijnstillend effect en speelt daarom een belangrijke rol in de behandeling van botmetastasen en multipel myeloom. Het reduceert het risico op het ontstaan van pathologische fracturen en is belangrijk in de behandeling van ruggenmergcompressie. Afhankelijk van het aantal letsels, de algemene toestand en levensverwachting van patiënt kan een aangepast bestralingsschema gekozen worden. Door het gebruik van intensiteit gemoduleerde radiotherapie in combinatie met ingebouwde beeldvormingsmodaliteit streven we naar een maximale tumorcontrole in combinatie met een minimale toxiciteit. De levenskwaliteit van de patiënt staat voorop.

© 2020. Mark De Ridder. Alle rechten voorbehouden. 

Dr Sermeus

Rassel 186, 1780 Wemmel.                                      Tel. +32 473 51 08 80                                                     E-mail: sermeus.sandra@skynet.be 

Prof De Ridder

UZ Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Jette                                   Tel. 02/477.61.47; E-mail: mark.deridder@uzbrussel.be

Kruipwilgendreef 9, 8670 Oostduinkerke.                                    Tel. 0478/12.79.06; E-mail: DH_Radiotherapie@me.com